Muchos aún recordarán los tiempos en que no había cita previa para acudir a las consultas de medicina general en “la seguridad social”. Uno llegaba, se apuntaba a la cola y... a armarse de paciencia y esperar. Los pacientes teníamos que serlo de dos maneras: como enfermos y como pacientes en sentido estricto. Había que esperar pacientemente a que poco a poco la cola se fuese diluyendo.
Pero, tampoco había que exagerar, pues sucedía, frecuentemente, que la cosa no era para tanto ya que, como cualquiera podía comprobar, las consultas de los médicos de atención primaria servían para otra cosa además de para su cometido principal: servían como lugar de tertulia habitual de gente mayor (bueno, mejor dicho, de gente que por aquel entonces me parecía muy mayor). Ocurría por ello, que conforme el médico iba despachando a estos pacientes habituales nada impacientes, éstos se quedasen allí en la sala de espera de tertulia hasta que los demás fuesen entrando y saliendo de la consulta, para sí poder comentar las cuitas y padeces particulares que, a lo que parece, siempre ha sido motivo de charla para la gente mayor. Mal de muchos consuelo de todos. Recuerdo así que más de una vez me pasó que llegando a la consulta y viendo la cantidad de gente que había imaginarme que me iba a pasar allí toda la tarde, descubría al poco que no, que apenas tenía que esperar pues la multitud que allí estaba de amable charla o bien ya había pasado por la consulta o simplemente había ido allí de acompañante o a pasar el rato. Recuerdo también que, alguna que otra vez, al llegar a la consulta algún buen señor o señora me decía que pasase yo primero pues seguro que tendría más prisa.
Por lo dicho, un inconveniente que se me ocurrió cuando la modernización permitió instaurar el sistema de cita previa como un adelanto de eficacia probada fue que este sistema acabaría con las tertulias de la sala de espera y con su output: la terapia psicológica que suponían para muchos pacientes, pues ya se sabe que la socialización tiene un indudable efecto positivo sobre la salud.
El caso es que esas tertulias desparecieron pero también con ellas acabaron las largas horas de espera que era habitual sufrir. Y, sin duda, que el efecto neto fue positivo. Desde entonces, cuando uno va al médico del seguro, uno sabe que la espera será corta, pues el sistema al establecer que cada paciente requiere un tiempo medio de consulta médica posibilita al dar las citas lo suficientemente espaciadas para que la espera media sea cero.
Por supuesto que el sistema de cita previa no era una novedad pues era el sistema por el que se asignaban los pacientes para las consultas de los médicos especialistas. Una consecuencia de este sistema es que la capacidad de tratar pacientes es -en el corto plazo- rígida o limitada, pues dada la oferta total de médicos especialistas, el número total de pacientes que se pueden visitar está determinado por ese número y el tiempo medio por paciente que se estima necesario en el sistema, con lo que la posibilidad de aparición de listas de espera aumenta (por cierto, una interpretación de las listas de espera como indicadores de eficiencia fue la primera entrada de este blog) sobre todo en caso de enfermedades infecciosas con un componente estacional. Pero, como es de sobra conocido, las listas de espera son también comunes en muchas otras situaciones médicas y son la fuente de descontento más frecuente con la sanidad pública.
Otro inconveniente de un sistema de cita previa con tiempo definido por paciente es que su rigidez puede pecar de disfuncional en la medida que el tratamiento completo de un paciente requiera la coordinación en poco tiempo de especialistas de distintos campos. Finalmente, esa misma rigidez puede dar origen a cuellos de botella en la medida que por cualquier causa la pauta de visitas se interrumpa. Problemas todos que requieren la introducción de grados de flexibilidad. No sé cómo se hará, pero me da la impresión que en la medicina pública el sistema funciona con suficiente flexibilidad, de modo que excepto repito por la existencia de listas de espera más largas de lo que sería “razonable”, el sistema es bastante eficiente, o a mí al menos me lo parece.
He observado, sin embargo, que el sistema de cita previa que también se da en la medicina pseudoprivada: aquella asistencia sanitaria que prestan aseguradoras como Asisa, Adeslas, Sanitas, etc., es diferente al de la sanidad pública. La diferencia es que en “la privada” la cita previa no parece haber acabado con el -llamemos- “efecto tertulia”, sea éste deseado o no. Dicho con otras palabras, el respeto al tiempo de los pacientes por parte de las aseguradoras privadas es, por lo general, nulo o muy escaso.
La explicación para un economista está clara y está en el mayor valor del coste de oportunidad del tiempo de los médicos en la asistencia médica “privada”. En “la pública” el número de pacientes que se le asignan a cada médico para consultar en cada hora no es variable, sino que está establecido de antemano, de modo que y la remuneración del médico no depende de cuántos aparezcan o trate. En “la privada” , por contra, la remuneración del médico está en función del número de pacientes a los que atienda, que es por tanto una variable a elegir por parte del médico, de donde resulta que cada médico tiene un incentivo claro a “meter” cuantos más pacientes por hora pueda.
Hay cuatro formas en que un médico puede cumplir ese objetivo en su consulta. La primera es reduciendo el tiempo medio de duración de las visitas, lo cual en muchos casos puede reducir la calidad de la asistencia ofrecida. La segunda es el alargamiento de la jornada de consulta. No tengo pruebas estadísticas claras, pero me da la impresión a partir de casos cercanos que los médicos de la “privada” trabajan jornadas no largas sino larguísimas, sobre todo teniendo en cuenta de que es de lo más frecuente que también trabajen en “la pública” , esta forma de proceder se traduce en un deterioro potencial de la calidad asistencial, si bien, como contrapartida, al aumentar el número de pacientes atendidos por médicos, las listas de espera serían más cortas. Una tercera forma consiste en la eliminación de los “tiempos muertos” -en términos de obtención de ingresos- que se producen cada vez que un paciente deja de acudir por las razones que sea a una cita programada, y la forma de hacerlo es obviamente citar a muchos más pacientes de los que puede eficazmente visitar, con la consecuencia de que los pacientes se verán obligados a esperar.
Una cuarta forma, relacionada con la anterior, pues lleva al mismo resultado, se sigue del hecho de que como la duración de una consulta concreta es impredecible, alguien siempre tendrá que esperar si el médico estableciera su agenda de citas ajustándose a la duración media de las visitas. O bien tendrá que esperar él a que el paciente citado llegue a su hora caso de que la consulta anterior ha acabado requiriendo menos tiempo del medio previsto o esperado, o bien tendrá que esperar el siguiente paciente si la duración de una consulta se alarga más que la duración media esperada. Ahora bien, el médico no se preocupa por o no valora el tiempo de espera de los pacientes pues estos cuando acuden a la consulta le necesitan a él más que a la inversa, es decir, que dada su posición cuasimonopolística en su consulta puede aumentar sus ingresos a costa del tiempo de los pacientes eliminando la posibilidad de tener que verse obligado a esperar a que un paciente llegue, citando a más de uno por periodo de tiempo medio de consulta.
En suma, que los pacientes pagan implícitamente por el tiempo de espera que el médico les hace pasar en su consulta. ¿Es esto eficiente? Rentable claro que lo es para el médico, pero para que fuese eficiente debería ser cierto qiue el valor del tiempo del médico fuese más alto que el de sus pacientes. Y aquí los economistas tienden a decir que sí, que dado que los médicos suelen tener altas remuneraciones por sus servicios, es decir, que dado que se trata de una profesión bien pagada, el valor de cada minuto de tiempo de un médico será por témino medio mayor que el valor de ese minuto para el común de sus pacientes, por lo que tal forma de proceder por parte de los médicos, es decir, su absoluto desprecio por el tiempo de sus pacientes no se debe a que sean prepotentes cual modernos brujos de la tribu, sino porque es eficiente hacerlo en términos de lógica económica. ¿Vaya para lo que vale la Economía! ¿no? Así que la próxima vez que le lleven los demonios al ver cómo pasan los minutos sentado en una incómoda silla en un destartalado pasillo mientras espera entrar en la consulta tres cuartoso una hora después de una cita a la que llegó no puntualmente sino incluso con antelación, no se sulfure y sonria: está contribuyendo aunque sea minúsculamente a la eficiencia de la economía nacional.
