El cuarto jinete

Miré, y he aquí un caballo bayo, y el que lo montaba tenía por nombre Muerte, y el Hades le seguía; y le fue dada potestad sobre la cuarta parte de la tierra, para matar con espada, con hambre, con pestilencia, y con las fieras de la tierra.

Figura 1. El cuarto jinete del apocalipsis. Tapiz del apocalipsis de Angers (Francia), 1377-1382.

Esta cita del Apocalipsis 6:8 sirve de epígrafe al libro de 2012 "Spillover: Animal Infections and the Next Human Pandemic" de David Quammen, que no ha sido traducido al castellano. Quiero dejar claro que no se trata de que yo piense que el apocalipsis se abate sobre nosotros, pero quiero reflejar tres opiniones informadas para apoyar mi opinión de que nos enfrentamos a la crisis sanitaria más grave de los últimos cien años, que tendrá amplias repercusiones fuera del ámbito de la sanidad pudiendo cambiar el curso de la historia. También quiero pedir disculpas a los lectores habituales porque el tema del coronavirus haya monopolizado el blog este último mes. Yo también tengo ganas de escribir de otras cosas, pero la gravedad del tema y el estar en la fase crítica en que las medidas que se tomen pueden hacer una gran diferencia para algunos lectores me lleva a ello. La sobreinformación del coronavirus es mala psicológicamente, pero yo estoy tratando de combatir la mala información que recibimos de nuestras autoridades sanitarias y que inexorablemente conducen a más muertes de las ineludibles simplemente para retrasar un pánico que de todas formas va a tener lugar cuando la gente despierte a las crudas cifras de muertos que se van a producir. El 20% de nuestra población está en una situación de riesgo muy alto y no se lo están diciendo.

1. Desbordamiento (spillover)

David Quammen es un escritor de temas de ciencia, naturaleza y viajes que ha recibido numerosos premios por sus libros sobre la emergencia del ébola y del SIDA. Su libro "Desbordamiento: infecciones de animales y la próxima pandemia humana" fue finalista de la medalla Andrew Carnegie por excelencia en no-ficción en 2013. Desbordamiento (spillover) es el término que utilizan los especialistas para definir el acontecimiento puntual por el que un parásito salta de una especie animal hospedadora a un humano pudiendo causar una enfermedad emergente de origen animal conocida como zoonosis. Toda pandemia provocada por un patógeno nuevo de origen animal viene precedida por un desbordamiento. Lo que sigue en este apartado es una edición y traducción de frases y párrafos del libro y por lo tanto no se corresponde directamente con él. A quien le parezca interesante le recomiendo el libro, que es un repaso fascinante de la historia e investigación de muchas de las zoonosis que han aparecido en los siglos XX y XXI (hasta 2012), así como una evaluación de los riesgos de que apareciera una nueva pandemia, como así ha sucedido.

Figura 2. Portada del libro de David Quammen "Desbordamiento: Infecciones de animales y la próxima pandemia humana".

Un virus es un paquete de malas noticias envuelto en una cápsida (Peter Medawar, 1983). No es que seamos especialmente su blanco. Es que estamos tan destacada y abundantemente disponibles. "Si miras el mundo desde el punto de vista de un virus hambriento", ha señalado el historiador William H. McNeill, "o incluso una bacteria, ofrecemos una magnífica fuente de alimentación con todos nuestros miles de millones de cuerpos humanos".

Algunos pronosticadores conocedores y sombríos hablan del Next Big One como algo inevitable. ¿El Next Big One será causado por un virus? ¿El Next Big One saldrá de una selva tropical o de un mercado en el sur de China? ¿El Next Big One matará a 30 ó 40 millones de personas? El concepto ahora está tan codificado, de hecho, que podríamos denominarlo el NBO. La principal diferencia entre el VIH-1 y el NBO puede ser que el VIH-1 mata muy lentamente. La mayoría de los otros virus nuevos trabajan rápido. Cuando llegue el Next Big One, podemos adivinar que probablemente se ajustará al mismo patrón perverso, una alta infectividad que precede a síntomas notables. Eso lo ayudará a moverse por ciudades y aeropuertos como un ángel de la muerte. Si eres una población próspera, que vive en alta densidad pero expuesta a nuevos parásitos, es solo cuestión de tiempo hasta que llegue el NBO. La mayoría de los Big Ones históricos, pero no todos (la peste es una excepción) eran virales. Ahora que los antibióticos modernos están ampliamente disponibles, reduciendo enormemente la amenaza letal de las bacterias, podemos suponer con seguridad que el Next Big One también será un virus.

Para entender por qué algunos brotes de enfermedades virales crecen, otros crecen mucho, y otros brotan intermitentemente o mueren sin causar devastación, considere dos aspectos de un virus en acción: transmisibilidad y virulencia. Estos son parámetros cruciales, definitorios y fatídicos, como la velocidad y la masa. Junto con algunos otros factores, determinan en gran medida el impacto bruto de cualquier brote. Ninguno de los dos es una constante absoluta; varían, son relativos. Reflejan la conexión de un virus con su huésped y su mundo más amplio. Miden situaciones, no solo microbios. Transmisibilidad y virulencia: el yin y el yang de la ecología viral.

La transmisión es viajar de un huésped a otro, y la transmisibilidad es el paquete de atributos para lograrlo. ¿Pueden los viriones concentrarse en la garganta del huésped o en los conductos nasales, causar irritación allí y explotar por la fuerza de una tos o un estornudo? Una vez lanzados al medio ambiente, ¿pueden resistir la desecación y la luz ultravioleta durante al menos unos minutos? ¿Pueden invadir a un nuevo individuo estableciéndose en otras membranas mucosas —en las fosas nasales, en la garganta, en los ojos— y uniéndose, entrar en sus células y realizar otra ronda de replicación? Si es así, ese virus es altamente transmisible. Va por el aire de un huésped a otro.

La otra mitad, virulencia, es más complicada. De hecho, la virulencia es un concepto tan iridiscente y relativista que algunos expertos se niegan a usar la palabra. Prefieren la "patogenicidad", que es casi un sinónimo pero no del todo. La patogenicidad es la capacidad de un microbio para causar enfermedades. La virulencia es el grado medible de dicha enfermedad, especialmente cuando se mide contra otras cepas de patógenos similares. Decir que un virus es virulento casi suena tautológico: el sustantivo y el adjetivo provienen de una sola raíz latina, después de todo. Pero si la raíz latina "virus" se remonta a "limo venenoso", el punto de virulencia es preguntar: ¿Cómo de venenoso? La virulencia de un virus dado dentro de un huésped dado te dice algo sobre la historia evolutiva entre los dos.

"Un organismo patógeno que mata a su huésped rápidamente crea una crisis para sí mismo", escribió el historiador William H. McNeill, en su libro histórico de 1976 "Plagues and Peoples", "ya que de alguna manera debe encontrar un nuevo huésped con la suficiente frecuencia, y velocidad, para mantener su propia cadena de generaciones en marcha ". McNeill tenía razón, y la palabra clave en esa declaración es "rápidamente". El tiempo lo es todo. Un organismo que causa una enfermedad que mata a su huésped lenta pero inexorablemente no se enfrenta a tal crisis. El VIH-1, como la rabia, parece matar a su huésped invariablemente. La primera regla de un parásito exitoso no es no mates a tu anfitrión, sino no quemes tus puentes hasta que los hayas cruzado.

Edward C. Holmes me dijo "La mayoría de los patógenos emergentes son virus de ARN". De ARN por oposición a los virus de ADN, quiso decir, a las bacterias o a cualquier otro tipo de parásito. No necesitaba citar los detalles sobre los virus de ARN porque ya tenía esa lista en mi mente: Hendra y Nipah, Ébola y Marburg, Nilo Occidental, Machupo, Junin, los influenzas, hantas, dengue y fiebre amarilla, rabia y sus primos, chikungunya, SARS-CoV y Lassa, sin mencionar el VIH-1 y el VIH-2. Todos ellos llevan sus genomas como ARN. La categoría parece abarcar mucho más que su cuota de zoonosis terribles, incluidas la mayoría de las más recientes y las peores. Algunos científicos han comenzado a preguntar por qué.

De acuerdo, dijo Eddie, hay una gran cantidad de virus de ARN en general, lo que podría aumentar las probabilidades de que muchos vengan detrás de los humanos. Hay virus de ARN en los océanos, en el suelo, en los bosques y en las ciudades; Virus de ARN que infectan bacterias, hongos, plantas y animales. Es posible que cada forma de vida celular en el planeta soporte al menos un virus de ARN, había dicho en el libro, aunque no lo sabemos con certeza porque acabamos de empezar a buscar. Una mirada a su póster de la "virosfera", que retrataba el universo de virus conocidos como una pizza de colores brillantes, fue suficiente para apoyar ese punto. Mostraba virus de ARN que representan al menos la mitad de las porciones. Pero no son solo comunes, dijo Eddie. También son altamente evolucionables. Son proteicos. Se adaptan rápidamente. Dos razones para eso, explicó. No se trata solo de las altas tasas de mutación, sino también del hecho de que el tamaño de su población es enorme. "Esas dos cosas juntas significan que producen más cambios adaptativos".

Los virus de ARN se replican rápidamente, generando sus grandes poblaciones (títulos altos) de viriones dentro de cada huésped. Dicho de otra manera, a menudo producen infecciones agudas, graves por un corto tiempo y luego desaparecen. O bien desaparecen pronto o te matan. Eddie lo llamó "este tipo de cosas de auge y caída". La infección aguda también significa mucho desprendimiento de virus, por medio de estornudos, tos, vómitos, sangrado o diarrea, lo que facilita la transmisión a otras víctimas. Dichos virus intentan superar al sistema inmunitario de cada huésped, tomando lo que necesitan y avanzando antes de que las defensas del cuerpo puedan vencerlos (los lentivirus, incluidos los VIH, son excepcionales en esto, siguiendo una estrategia diferente). Su rápida replicación y altas tasas de mutación les proporcionan abundante variación genética. Una vez que un virus de ARN aterriza en otro huésped, tal vez incluso en otra especie de huésped, esa variación abundante sirve bien al virus, dándole muchas oportunidades de adaptarse a las nuevas circunstancias, sean cuales sean esas circunstancias. En algunos casos no se adapta; en otros tiene éxito.

¿Y por qué los genomas de ARN son tan pequeños? Debido a que su autorreplicación está tan cargada de imprecisiones que, dada más información para replicar, acumularían más errores y dejarían de funcionar. Es una especie de problema de huevo y gallina, dijo. Los virus de ARN están limitados a genomas pequeños porque sus tasas de mutación son muy altas, y sus tasas de mutación son muy altas porque están limitados a genomas pequeños. De hecho, hay un nombre elegante para ese enlace: la paradoja de Eigen. Manfred Eigen es un químico alemán, ganador del Nobel, que ha estudiado las reacciones químicas que producen la autoorganización de moléculas más largas, un proceso que podría llevar a la vida. Su paradoja describe un límite de tamaño para tales moléculas autorreplicantes, más allá del cual su tasa de mutación les da demasiados errores y dejan de replicarse. Se extinguen. Los virus de ARN, limitados de esta forma, compensan su replicación propensa a errores al producir grandes poblaciones y lograr una transmisión temprana y frecuente. Parece que no pueden escapar a la paradoja de Eigen, pero pueden esquivarla, haciendo una virtud de su inestabilidad. Sus errores de copia ofrecen una alta variación, y la alta variación les permite evolucionar rápidamente.

"Los virus de ADN pueden hacer genomas mucho más grandes", dijo Eddie. A diferencia de los ARN, no están limitados por la paradoja de Eigen. Incluso pueden capturar e incorporar genes del huésped, lo que les ayuda a confundir la respuesta inmune de un huésped. Pueden residir en un cuerpo durante períodos de tiempo más largos, contentos de dejarse llevar por modos de transmisión más lentos, como el sexual y el vertical (madre -> hijo). Lo más importante es que pueden reparar los errores de copia a medida que se replican, reduciendo así sus tasas de mutación. "Los virus de ARN no pueden hacer eso". Se enfrentan a un conjunto diferente de límites y opciones. Sus tasas de mutación no se pueden reducir. Sus genomas no se pueden agrandar. "Están un poco atascados". ¿Qué haces si eres un virus atorado, sin seguridad a largo plazo, sin tiempo que perder, nada que perder y una alta capacidad de adaptación a las nuevas circunstancias? A estas alturas ya habíamos llegado al punto que más me interesaba. "Saltan a menudo de especie", dijo Eddie.

¿De dónde saltan estos virus? Saltan de animales en los que han permanecido durante mucho tiempo, donde encontraron seguridad y, en ocasiones, se quedaron atrapados. Saltan, es decir, de sus reservorios. ¿Y qué animales son esos? Algunos tipos están más profundamente implicados que otros como reservorios de los virus zoonóticos que saltan a los humanos. Los hantavirus saltan de los roedores. Lassa también salta de los roedores. El virus de la fiebre amarilla salta de los monos. La "viruela del simio", a pesar de su nombre, parece saltar principalmente de las ardillas. El herpes B salta de los macacos. Los influenzas saltan de las aves silvestres a las aves domésticas y luego a las personas, a veces después de una escala transformadora en los cerdos. El sarampión puede haber saltado originalmente de ovejas y cabras domesticadas. El VIH-1 ha saltado de los chimpancés. Entonces hay una cierta diversidad de orígenes. Pero una gran fracción de todos los virus nuevos y atemorizantes que he mencionado hasta ahora, así como otros que no he mencionado, saltan a nosotros desde los murciélagos.

Hendra: de los murciélagos. Marburg: de los murciélagos. SARS-CoV: de murciélagos. La rabia, cuando salta a la gente, generalmente proviene de perros domésticos, porque los perros rabiosos tienen más oportunidades que la vida salvaje rabiosa de hundir sus dientes en los humanos, pero los murciélagos se encuentran entre sus principales reservorios. Duvenhage, un primo de la rabia, salta a los humanos desde los murciélagos. El virus del bosque Kyasanur es vectorizado por garrapatas, que lo transmiten a personas procedente de varios tipos de animales salvajes, incluidos los murciélagos. Ébola, muy posiblemente: de murciélagos. Menangle: de murciélagos. Tioman: de los murciélagos. Melaka: de murciélagos. El lissavirus de murciélago australiano, puede que no te sorprenda saber que tiene su reservorio en los murciélagos australianos. Y aunque la lista ya es larga, un poco amenazante y necesitaría una explicación pausada, no estaría completa sin agregar Nipah, uno de los virus de ARN más dramáticos que surgió en las últimas décadas, que salta a los cerdos y a través de ellos a humanos: procedente de murciélagos.

Le pregunté no solo a Webster, sino también a muchos otros epidemiólogos eminentes, incluidos algunos de los expertos mundiales en Ébola, SARS, virus transmitidos por murciélagos en general, VIH y evolución viral, la misma pregunta de dos partes: (1) ¿Aparecerá una nueva enfermedad, en el futuro cercano, lo suficientemente virulenta y transmisible como para causar una pandemia en la escala del SIDA o la gripe de 1918, matando a decenas de millones de personas? y (2) Si es así, ¿que apariencia tendrá y de dónde provendrá? Sus respuestas a la primera parte variaban de Quizás a Probablemente. Sus respuestas a la segunda se han centrado en los virus de ARN, especialmente aquellos para los cuales el reservorio es algún tipo de primate. Ninguno de ellos ha cuestionado la premisa, por cierto, de que si hay un Next Big One será zoonótico.

Un epidemiólogo de enfermedades infecciosas de gran prestigio llamado Donald S. Burke, dio una conferencia (más tarde publicada) en 1997 en la que enumeró los criterios que podrían implicar a ciertos tipos de virus como los candidatos más probables para causar una nueva pandemia. "El primer criterio es el más obvio: pandemias recientes en la historia humana", dijo Burke a su audiencia. Eso apuntaría a los ortomixovirus (incluidas las influenzas) y los retrovirus (incluidos los VIH), entre otros. "El segundo criterio es la capacidad comprobada de causar grandes epidemias en poblaciones de animales no humanos". Esto volvería a destacar los ortomixovirus, pero también la familia de los paramixovirus, como Hendra y Nipah, y los coronavirus, como el virus más tarde conocido como SARS-CoV. El tercer criterio de Burke fue la "capacidad de evolución intrínseca", lo que significa que está listo para mutar y recombinarse (o reorganizarse), lo que "confiere a un virus la posibilidad de emerger y causar pandemias en las poblaciones humanas". Como ejemplos, regresó a los retrovirus, ortomixovirus y coronavirus. "Algunos de estos virus", advirtió, citando a los coronavirus en particular, "deben considerarse serias amenazas para la salud humana. Estos son virus con alta capacidad de evolución y capacidad comprobada para causar epidemias en poblaciones animales". En retrospectiva, es interesante observar que había augurado la epidemia de SARS seis años antes de que ocurriera.

Estos científicos están en alerta. Ellos son nuestros centinelas. Observan los límites a través de los cuales se desbordan los patógenos. Y están productivamente interconectados entre sí. Cuando el próximo virus nuevo salte de un chimpancé, un murciélago, un ratón, un pato o un macaco a un humano, y tal vez de ese humano a otro humano, y luego comience a causar una enfermedad letal a pequeños grupos, lo verán, esperemos, y darán la alarma. Lo que ocurra después de eso dependerá de la ciencia, la política, las costumbres sociales, la opinión pública, la voluntad pública y otras formas de comportamiento humano. Dependerá de cómo respondamos los ciudadanos.

El propósito de este libro no es preocuparle más. El propósito de este libro es hacerle más inteligente. Eso es lo que más distingue a los humanos, podemos ser bastante inteligentes. Greg Dwyer llegó a este punto durante nuestra charla en Chicago. Había estudiado todos los famosos modelos matemáticos propuestos para explicar los brotes de enfermedades en humanos: Anderson y May, Kermack y McKendrick, George MacDonald, John Brownlee y los demás. Había notado el efecto crucial del comportamiento individual en la tasa de transmisión. Había reconocido que lo que las personas hacen como individuos, tiene un gran efecto en R0. La transmisión del VIH, por ejemplo, dijo Dwyer, "depende del comportamiento humano". ¿Quién podría discutir? Se ha comprobado. Consulte los cambios en la tasa de transmisión entre los hombres homosexuales estadounidenses, entre la población general de Uganda o entre las trabajadoras sexuales en Tailandia. La transmisión del SARS, dijo Dwyer, parece depender mucho de los supertransmisores, y su comportamiento, sin mencionar el comportamiento de las personas a su alrededor, puede ser diferente. El término del ecólogo matemático para la diversidad de comportamiento es "heterogeneidad", y los modelos de Dwyer han demostrado que la heterogeneidad de comportamiento entre los humanos puede ser muy importante para amortiguar la propagación de enfermedades infecciosas. "Si mantiene constante la tasa de transmisión media", me dijo, "solo agregar heterogeneidad por sí solo tenderá a reducir la tasa de infección general". Lo que significa es que el esfuerzo individual, el discernimiento individual, la elección individual pueden tener enormes efectos para evitar las catástrofes que de otro modo podrían barrer un rebaño. Un humano individual puede elegir no beber la savia de la palma de la mano, no comerse al chimpancé, no poner la cochiquera bajo árboles de mango, no limpiar las vías respiratorias del caballo con la mano desnuda, no tener relaciones sexuales sin protección con la prostituta, no compartir la aguja con otros drogadictos, no toser sin cubrirse la boca, no subir a un avión cuando se siente enfermo, o no criar sus pollos junto con sus patos. "Cualquier pequeña cosa que hagan las personas", dijo Dwyer, si las hace diferentes unas de otras, del estándar idealizado del comportamiento de rebaño, "va a reducir las tasas de infección".

2. Informe de Influenza 2006

El informe de influenza de 2006 es una de las mejores fuentes de información en la red sobre el virus de la gripe. Lo que sigue es la traducción y edición de algunos fragmentos del informe que con la debida cautela pueden extrapolarse al coronavirus dadas las similitudes en modo de transmisión y patología entre ambos virus. He tachado la parte de la contención que no se aplica al coronavirus al no haber ni vacuna ni tratamiento en la actualidad.

Figura 3. Portada del Informe sobre Influenza 2006.

Las pandemias de gripe son tan impredecibles como el virus en sí mismo. No sabemos nada sobre el potencial patogénico de la próxima cepa pandémica. La próxima pandemia puede ser relativamente benigna, como lo fue en 1968 y 1957, o verdaderamente maligna, como lo fue el episodio de 1918. No sabemos si la próxima pandemia será causada por la actual bête noire, H5N1 o por otra cepa de influenza. Ignoramos cómo evolucionará la próxima pandemia con el tiempo, qué tan rápido se extenderá por todo el mundo y en cuántas olas. No sabemos qué grupos de edad tienen el mayor riesgo de consecuencias graves. No tenemos idea de si la próxima pandemia matará a 2, 20 o 200 millones de personas. Si el H5N1 adquiere la capacidad de transmitirse fácilmente de persona a persona, incluso el escenario más optimista anticipa hasta 100 millones de visitas ambulatorias, más de 25 millones de ingresos hospitalarios y varios millones de muertes en todo el mundo.

La gripe es una enfermedad respiratoria grave que puede ser debilitante y causar complicaciones que conducen a la hospitalización y la muerte, especialmente en los ancianos. Cada año, se cree que la carga global de las epidemias de influenza es de 3-5 millones de casos de enfermedades graves y 300.000-500.000 muertes. El riesgo de enfermedad grave y muerte es más alto entre las personas mayores de 65 años, los niños menores de 2 años y las personas que tienen afecciones médicas que los colocan en mayor riesgo de desarrollar complicaciones por el influenza.

En contraste con las epidemias, las pandemias son eventos raros que ocurren cada 10 a 50 años. Se han documentado desde el siglo XVI y, en los últimos 400 años, se han registrado al menos 31 pandemias. Durante el siglo XX, ocurrieron tres pandemias de influenza (tabla 1). Su impacto en la mortalidad varió de devastador a moderado o leve:

Tabla 1. Pandemias de gripe.

Las pandemias de influenza circulan por todo el mundo en oleadas sucesivas, y no hay forma de prevenir la propagación de un nuevo virus de influenza pandémica. La nueva cepa viral eventualmente llegará a todas partes e infectará prácticamente a todos los seres humanos en un período de unos pocos años. Las tasas de exceso de mortalidad estacional debido a neumonía e influenza pueden permanecer elevadas durante muchos años, como se mostró en las temporadas dominadas por A (H3N2) en la década posterior a 1968, en personas de 45 a 64 años en los Estados Unidos.

Impacto individual

El destino de un individuo durante un brote de influenza, ya sea epidémico o pandémico, es variable. Se estima que aproximadamente la mitad de los infectados no tienen síntomas ni signos clínicos. Entre los otros, la presentación clínica varía desde síntomas respiratorios afebriles que simulan el resfriado común, hasta enfermedades febriles que varían en severidad de leves a debilitantes, y pueden causar trastornos que afectan los pulmones, el corazón, el cerebro, el hígado, los riñones y los músculos.

El curso clínico está influenciado por la edad del paciente, el grado de inmunidad preexistente, las propiedades del virus, el tabaquismo, las co-morbilidades, la inmunosupresión y el embarazo. La muerte ocurre principalmente como consecuencia de la neumonía viral primaria o de infecciones bacterianas respiratorias secundarias, especialmente en pacientes con enfermedades pulmonares o cardiopulmonares subyacentes. Los muy jóvenes y los ancianos suelen tener el mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves.

Transmisión

El influenza se transmite principalmente de persona a persona a través de gotitas (> 5 μm de diámetro) desde la nariz y la garganta de una persona infectada que tose y estornuda. Las partículas no permanecen suspendidas en el aire, y se requiere un contacto cercano (hasta 1-2 metros) para la transmisión. La transmisión también puede ocurrir por contacto directo de piel a piel o por contacto indirecto con secreciones respiratorias (tocar superficies contaminadas y luego tocar los ojos, la nariz o la boca). Las personas pueden transmitir el virus de la influenza desde hasta dos días antes hasta aproximadamente 5 días después del inicio de los síntomas. Los niños pueden transmitir el virus durante 10 días o más.

La transmisión respiratoria depende de la producción de aerosoles y partículas en el aire que contienen virus. Los aerosoles se producen durante el habla y la respiración normal. El desprendimiento de la cavidad nasal requiere estornudos y es mucho más efectivo si la infección produce una secreción nasal. Un estornudo produce hasta 20.000 gotas en contraste con varios cientos expulsados ​​por la tos. Las gotas más grandes caen al suelo a pocos metros. Las gotas restantes viajan una distancia que depende de su tamaño. Las gotas que miden 1-4 μm de diámetro pueden permanecer suspendidas durante mucho tiempo y llegar al tracto respiratorio inferior. La transmisión experimental de influenza en voluntarios mostró que la inhalación bronquial de pequeñas gotas es superior en comparación con la inoculación de gotas grandes en el tracto respiratorio superior o la conjuntiva. Si el virus se replica temprano durante el curso de la infección en el tracto respiratorio inferior, esto provocaría gotas más pequeñas con una mayor carga viral y una mayor infectividad, porque todavía no se ha establecido la inmunovigilancia específica en el individuo.

Gestión individual

Intente no coger la enfermedad y, si la tiene, intente tratarla. En el manejo de la influenza, esta sabiduría médica de una línea se traduce teóricamente como: 1) tres líneas de defensa de profilaxis (profilaxis de exposición, vacunación, uso profiláctico de medicamentos antivirales); y 2) una línea de defensa de tratamiento (medicamentos antivirales). Debido a la naturaleza misma de la infección por influenza (las personas infectadas pueden ser infecciosas hasta 24-48 horas antes del inicio de los síntomas), la profilaxis de exposición es prácticamente imposible durante una epidemia o pandemia en curso, especialmente en nuestro mundo altamente móvil y densamente poblado.

Profilaxis epidémica

Las medidas básicas de higiene personal, inventadas hace más de un siglo, siguen siendo los pilares de la profilaxis. Los médicos deben alentar el lavado regular de manos entre los familiares de los pacientes. En general, se debe desalentar a las personas de tocarse los ojos, la nariz o la boca. Minimice el impacto de estornudos y tos por todos los medios posibles.

Tratamiento epidémico

En casos sin complicaciones, el reposo en cama con una hidratación adecuada es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes adolescentes y adultos jóvenes. El tratamiento con antibióticos debe reservarse para el tratamiento de la neumonía bacteriana secundaria.

Profilaxis pandémica

El problema con una nueva cepa de influenza pandémica es que no hay escondites en la Tierra. Prácticamente cualquier ser humano se infectará tarde o temprano con el nuevo virus, ya sea un mendigo de París o el presidente de la República Francesa. Si no contrae el virus durante la primera ola de la pandemia, probablemente lo contraiga durante la segunda. Y si no lo coge durante la segunda ola, lo contraerá durante una de las futuras epidemias. Si una nueva cepa de influenza pandémica se convierte en la principal causante de la enfermedad de influenza en humanos, todos deben adquirir una respuesta de anticuerpos protectores contra el virus, simplemente porque el virus estará obligado a permanecer con nosotros durante muchos años. Los anticuerpos proporcionarán cierta protección contra la nueva cepa de influenza, pero para desarrollar anticuerpos debe infectarse o estar vacunado.

Para la gran mayoría de los 7.750 millones de personas, no habrá vacuna disponible prontamente después de la llegada de un nuevo virus de influenza pandémica. Una vez que se ha demostrado que un nuevo virus se transmite de manera efectiva entre los humanos, llevará aproximadamente 6 meses comenzar la producción de la vacuna correspondiente. A partir de entonces, los suministros de vacunas serán tremendamente inadecuados y se necesitarán años para producir suficiente vacuna para 7.750 millones de personas. Además, las capacidades de producción se concentran en Australia, Canadá, [China], Francia, Alemania, Italia, Japón, los Países Bajos, el Reino Unido y los Estados Unidos, y las naciones productoras pueden controlar la distribución de la vacuna. Todos podemos imaginar a quién se servirá primero.

Por lo tanto, es razonable suponer que la gran mayoría de las personas que viven hoy no tendrán acceso a vacunas ni a medicamentos antivirales durante muchos, muchos meses. Sin una vacuna disponible o con una vacuna que llega demasiado tarde, las individuos pueden elaborar estrategias para enfrentarse una situación de pandemia. Contraerla o evitarla, esa será la pregunta que muchas personas se harán. Confrontar un nuevo virus pandémico contrayéndolo y confiar en un resultado feliz, deja el problema de elegir el momento. De hecho, hay evidencia contradictoria sobre el momento más adecuado para infectarse:

- En la epidemia de 1918, la primera ola que ocurrió durante los meses de primavera fue menos mortal que la segunda ola de otoño. Es razonable creer que las personas infectadas durante la primera ola tuvieron alguna protección durante la segunda ola. Eso hablaría a favor de enfrentar una nueva cepa de influenza lo más rápido posible.

- Sin embargo, datos más detallados de la segunda ola en 1918 sugieren lo contrario: cuanto más tarde alguien enfermó en el transcurso de la segunda ola, menos probabilidades tuvo de morir y más leve fue la enfermedad. Las ciudades golpeadas más tarde generalmente sufrieron menos, y los individuos en una ciudad golpeada más tarde también tendieron a sufrir menos. Por lo tanto, las ciudades de la costa oeste de Estados Unidos, afectadas más tarde, tuvieron tasas de mortalidad más bajas que las ciudades de la costa este; y Australia, que no se vio afectada por la segunda ola hasta 1919, tuvo la tasa de mortalidad más baja de cualquier país desarrollado.

Un fenómeno comúnmente observado en las enfermedades infecciosas es que los patógenos se vuelven menos virulentos a medida que evolucionan en una población humana. Esto favorecería la segunda opción, es decir, evitar un nuevo virus de influenza por el mayor tiempo posible. Una ventaja adicional de esta elección es que varios meses después del inicio de la pandemia, el caos inicial que inevitablemente enfrentarán los sistemas de salud durante un brote importante, se habrá resuelto al menos parcialmente.

La opción más extrema de evitar el influenza sería huir a áreas remotas del mundo: un pueblo de montaña en Córcega, el desierto de Libia o la Samoa Americana. Eso podría funcionar pero podría no funcionar. Si la confrontación directa y desprotegida con el nuevo virus se vuelve inevitable, aún es posible alguna protección: mascarillas faciales (pero: ¿estarán las mascarillas disponibles en todas partes? Y ¿por cuánto tiempo?) Y distanciamiento social (no vayas a reuniones, quédate en casa tanto como sea posible), pero ¿qué pasa si trabajas como cajero en un concurrido supermercado de París, como conductor de metro en Londres o como empleado en la oficina central de correos de Berlín? ¿De dónde obtendrás dinero si no vas a trabajar durante varios meses? ¿Puedes retirarte del mundo? ¿Puedes retirarte de la vida?

Gestión global

El manejo de un brote de influenza está bien definido para epidemias y menos bien para pandemias.

Gestión de pandemias

Las pandemias graves de influenza son eventos raros e impredecibles. La gestión de situaciones inéditas requiere cierta apreciación de la magnitud de los problemas que tenemos por delante. El impacto en la salud humana puede ser muy variable y se expresa en el número de:
- individuos infectados
- individuos clínicamente enfermos
- pacientes hospitalizados
- muertes.
En general, se supone que durante el primer año de la próxima pandemia, 2 mil millones de personas se infectarán con el nuevo virus y que la mitad de ellos tendrá síntomas. Menos precisas son las estimaciones del número de personas que requerirán hospitalización y el número de muertos. Durante las pandemias de 1957 y 1968, el exceso de mortalidad se estimó en alrededor de un millón de muertes cada uno. En contraste, se cree que 50 millones de personas murieron a causa de la pandemia de influenza de 1918. El exceso de mortalidad durante las últimas pandemias de influenza varió de 26 a 2,777 por 100,000 habitantes (Tabla 2). Ajustadas para la población mundial actual, estas cifras se traducirían en 1.7 millones a 180 millones de muertes.

Tabla 2. Mortalidad de las pandemias de gripe.

En países como Francia, España y Alemania, la mortalidad anual por todas las causas es de alrededor de 900 muertes por cada 100.000 habitantes. Por lo tanto, una pandemia devastadora podría, en el transcurso de solo unos pocos meses, causar el triple de muertes que normalmente ocurrirían en un año entero. De hecho, se producirían trastornos sociales y económicos en todos los países en diferentes grados. En un mundo de amplia cobertura en los medios de comunicación de eventos catastróficos, la atmósfera resultante probablemente se acercaría a los escenarios de tiempos de guerra. En contraste, una pandemia leve similar al episodio de 1968 pasaría casi desapercibida y sin un impacto considerable en los sistemas nacionales de salud y en la economía global.

El resurgimiento de la catástrofe de 1918 también podría no suceder nunca. Pero la pandemia de influenza de 1918 tuvo lugar, y una buena planificación significa estar preparado para lo peor. Como es imposible predecir si la próxima pandemia resultará en ~ 20 o ~ 2.000 muertes por cada 100.000 personas, la comunidad internacional debe prepararse para la cifra de 2.000. Las tres líneas de defensa son contención, medicamentos y vacunas.

Contención

Se ha estimado que la contención y la eliminación de una cepa emergente de influenza pandémica en el punto de origen es posible mediante una combinación de profilaxis antiviral y medidas de distanciamiento social. Con este fin, la OMS ha comenzado recientemente a crear una reserva internacional de 3 millones de dosis de medicamentos antivirales para enviar al área de una pandemia de influenza emergente. Si la pandemia no se puede contener desde el principio durante un brote, una intervención rápida podría al menos retrasar la propagación internacional y ganar un tiempo precioso. Se han desarrollado criterios clave para el éxito de esta estrategia. Sin embargo, no se conoce la estrategia óptima para el uso de medicamentos antivirales almacenados, porque nunca antes se había intentado detener una pandemia de influenza emergente en su origen.

Conclusión

Los estudios epidemiológicos de las pandemias del siglo XX ofrecen una idea de lo que se puede esperar cuando ocurra la próxima pandemia de influenza:
- El impacto de la mortalidad es difícil de predecir, pero es muy probable un cambio a edades más tempranas y las personas menores de 65 años representarán una alta proporción de estas muertes.
- La pandemia de influenza no siempre es como una tormenta repentina, seguida de un regreso a cielos despejados. En cambio, las tasas de mortalidad pueden permanecer elevadas durante varios años, tiempo durante el cual una vacuna eficaz tendría una gran demanda.
- En las tres pandemias en el siglo XX, la mayoría de las muertes asociadas ocurrieron entre 6 meses y un año después de la aparición del virus de la pandemia, lo que sugiere que la vigilancia intensa y oportuna de la mortalidad específica por edad y los nuevos virus de la influenza podría proporcionar tiempo suficiente para la producción. y distribución de vacunas y antivirales para prevenir gran parte, si no la mayoría, del impacto de la mortalidad.

Llegará la próxima pandemia, pero no sabemos cuándo. No sabemos cuán severa será. ¿Será leve como las dos últimas pandemias de 1968 y 1957, cuando la nueva cepa pandémica resultó del reordenamiento de las cepas humanas preexistentes y una cepa de influenza aviar? ¿O será tan catastrófico como la pandemia de 1918?

Solo el futuro lo dirá. ¡Preparémonos!

3. Liz Specht

El usuario Sartans nos recomienda el sentido común, el conocimiento de la función exponencial y la claridad de exposición que esta ingeniera de los EEUU ha compartido en Twitter. Suscribo completamente lo que dice y espero que el oírlo en boca de otros convenza a algunos de que esto no es solo una chifladura mía.

Figura 4. La serie de tweets de Liz Specht.

Creo que la mayoría de las personas no son conscientes del riesgo de colapso de la atención sanitaria debido al COVID19 porque simplemente todavía no han echado cuentas. Hablemos de matemáticas. Asumamos conservadoramente que hay 2.000 casos actuales en los Estados Unidos hoy, 6 de marzo. Esto es aproximadamente 8 veces el número de casos confirmados (diagnosticados en laboratorio). Sabemos que hay una baja cantidad de diagnósticos debido a la falta de kits de prueba; Más adelante abordaré las implicaciones de la subestimación/sobrestimación. Podemos esperar que sigamos viendo una duplicación de casos cada 6 días (esta es una tasa de duplicación típica en varios estudios epidemiológicos). Aquí me refiero a casos "reales". Los casos confirmados pueden parecer aumentar más rápido en el corto plazo debido a un mayor número de pruebas. Esperaríamos alrededor de 1 millón de casos en EEUU para fines de abril, 2 millones para el ~5 de mayo, 4 millones para el ~11 de mayo, y así sucesivamente. La función exponencial es difícil de entender, pero así es como va.

A medida que el sistema de atención médica comience a saturarse bajo esta carga de casos, será cada vez más difícil detectar, rastrear y contener nuevas cadenas de transmisión. En ausencia de intervenciones extremas, esto probablemente no disminuirá significativamente hasta llegar al >> 1% de la población susceptible. ¿Qué significa una carga de casos de este tamaño para el sistema de salud? Examinaremos solo dos factores, camas de hospital y mascarillas, entre muchas, muchas otras cosas que se verán afectadas. Estados Unidos tiene alrededor de 2,8 camas de hospital por cada 1000 personas. Con una población de 330 millones, esto es ~1 millón de camas. En cualquier momento, el 65% de esas camas ya están ocupadas. Eso deja alrededor de 330.000 camas disponibles en todo el país (quizás un poco menos en esta época del año con la temporada de gripe estacional, etc.).

Confiemos en los números de Italia y supongamos que alrededor del 10% de los casos son lo suficientemente graves como para requerir hospitalización. (Tenga en cuenta que para muchos pacientes, la hospitalización dura "semanas"; en otras palabras, la rotación será "muy" lenta a medida que las camas se llenen de pacientes con COVID19). Según esta estimación, aproximadamente el 8 de mayo, se llenarán todas las camas de hospital disponibles en los EEUU (por supuesto, esto no dice nada acerca de si estas camas son adecuadas para el aislamiento de pacientes con un virus altamente infeccioso). Si nos equivocamos por un factor de dos con respecto a la fracción de casos graves, eso solo cambia la línea de tiempo de la saturación de la cama por 6 días en cualquier dirección. Si el 20% de los casos requieren hospitalización, nos quedamos sin camas antes del ~2 de mayo. Si solo el 5% de los casos lo requieren, podemos hacerlo hasta ~14 de mayo. El 2.5% nos lleva al 20 de mayo. Esto, por supuesto, supone que no hay un aumento en la demanda de camas por "otras" causas (no COVID19), lo que parece una suposición dudosa. A medida que el sistema de salud se vea cada vez más comprometido, con escasez de medicinas, etc., las personas con afecciones crónicas que normalmente se manejan bien pueden verse sumidas en estados graves de angustia médica que requieren cuidados intensivos y hospitalización. Pero ignoremos eso por ahora.

Muy bien, entonces eso es camas. Ahora mascarillas. Las autoridades dicen que tenemos una reserva nacional de mascarillas N95 de 12 millones (12M) y mascarillas quirúrgicas de 30M (que no son ideales, pero son mejores que nada). Hay alrededor de 18 millones de trabajadores sanitarios (TS) en los Estados Unidos. Supongamos que solo 6M de TS están trabajando en un día determinado. (Esto es probablemente una subestimación ya que la mayoría de la gente trabaja la mayoría de los días de la semana, pero de nuevo, estoy jugando de forma conservadora a cada paso). Cuando los casos de COVID19 saturen prácticamente todos los estados y condados, lo que parece que puede pasar cualquier día, será irresponsable que ningún TS trabaje sin mascarilla. Estos TS gastarían la reserva de N95 en 2 días si cada TS solo obtuviera UNA mascarilla por día. Una por día no sería ni sanitario ni práctico, aunque esto es lo que vimos en Wuhan, ya que los TS colapsaban durante su turno por deshidratación porque intentaban evitar cambiar sus trajes de protección que no pueden reutilizarse. ¿Cómo de rápido podríamos aumentar la producción de nuevas mascarillas? Nada rápido. La gran mayoría se fabrica en el extranjero, casi todas en China. Incluso cuando se fabrican aquí en EEUU, Las materias primas son predominantemente del extranjero… de nuevo sobre todo de China. Tenga en cuenta que todos los países del mundo atravesarán exactamente las mismas crisis y escaseces simultáneamente. No podemos forzar el comercio a nuestro favor.

Ahora considerad cómo estos 2 factores, la escasez de camas y mascarillas, empeoran juntos la gravedad de cada uno por separado. Hospitales completos + pocas mascarillas + TS corriendo entre camas sin protección adecuada = muy mala mezcla. Los TS ya se están infectando incluso con acceso a equipo de protección completo. Frente a limitaciones de equipos de protección tan severas, es solo una cuestión de tiempo. Los TS comenzarán a caer de la fuerza laboral durante semanas a la vez, lo que provocará una escasez de TS que además agrava aún más los dos problemas anteriores. Podríamos seguir y seguir sobre miles de factores: # de ventiladores, o incluso cosas simples como bolsas de goteo salinas. Ya veis a dónde conduce esto.

Es importante destacar que no puedo enfatizar esto lo suficiente: incluso si estoy equivocada, incluso MUY equivocada, sobre supuestos básicos como el % de casos graves o el número de casos reales, solo cambia la línea de tiempo por días o semanas. Así es como funciona el crecimiento exponencial en una población inmunológicamente desprotegida. El pánico desatado no sirve a nadie. Pero tampoco la complacencia mal informada. Está mal calmar al público diciendo que "solo el 2% morirá". Las personas no están comprendiendo adecuadamente la carga sistémica nacional y mundial que genera esta rápida enfermedad. Soy ingeniera. Esto es lo que mi mente hace todo el día: realizo cálculos de última generación para tratar de estimar los impactos en su orden de magnitud. He estado muy alarmada por esta enfermedad desde el ~19 de enero después de leer los indicadores clínicos en los primeros artículos que salieron de Wuhan. Nada en las últimas 6 semanas ha amortiguado mi alarma en lo más mínimo. Por el contrario, estamos viendo una negativa de muchos países para responder o prepararse adecuadamente. Por supuesto, algunas de estas estimaciones serán incorrectas, incluso sustancialmente erróneas. Pero no tengo ninguna razón para pensar que van a estar equivocados en órdenes de magnitud. Incluso si su riesgo personal de muerte es muy, muy bajo, no se burle de decisiones como cancelar eventos o cerrar lugares de trabajo como "pánico" indebido. Estas medidas son lo mínimo que deberíamos estar haciendo para tratar de cambiar el pico, para frenar el aumento en los casos para que los sistemas de salud estén menos abrumados. Cada día que podamos retrasar un caso adicional es una gran victoria para el sistema de salud.

Y sí, realmente deberías prepararte un poco para el impacto. Todos los servicios y cadenas de suministro se verán afectados. ¿Por qué arriesgar el estrés de estar mal preparado? En el peor de los casos, me equivoco enormemente y ahora tienes un enorme stock de arroz y alubias para consumir durante los próximos meses y suficiente jarabe de tos como para darte un viaje.

Un pensamiento más: probablemente hayáis visto que varios epidemiólogos respetados han estimado que el 20-70% del mundo se infectará en el próximo año. Si usais la tasa de duplicación de 6 días que mencioné anteriormente, aterrizamos en ~2-6 mil millones infectados para algún momento de julio de este año. Obviamente, creo que el tiempo de duplicación comenzará a disminuir una vez que una fracción considerable de la población haya sido infectada, simplemente debido a la inmunidad de grupo y una población susceptible más pequeña.

4. Conclusión

Los expertos creen que en su primer año el coronavirus infectará al 30-70% de la población mundial. También creen que los sistemas sanitarios se van a ver completamente saturados y que faltará de casi todo para atender a los enfermos, lo que agravará las consecuencias no solo para los enfermos de coronavirus sino para todos los pacientes. No habrá vacuna ni tratamiento en muchos meses, y cuando los haya tardará muchos meses más en estar disponible para la mayoría. Esperan que el gran pico de mortalidad se produzca entre el verano y el año que viene. No se puede confiar en el factor estacionalidad, quizá ayude o quizá no. Es razonable suponer que cuanto más tarde nos contagiemos mejores probabilidades tendremos, sobre todo si logramos distanciarnos del primer gran pico de afectados lo suficiente como para que la atención sanitaria se recupere en parte y quizás haya suficiente producción de algún tratamiento o vacuna como para que nos llegue. La única profilaxis a nuestro alcance es disminuir drásticamente nuestros contactos sociales (distanciamiento social) y que los que sean inevitables se produzcan bajo condiciones preventivas, con mascarilla, a unos dos metros de distancia, y con una gran higiene de manos y superficies, sin tocarse cara o cabeza. Las personas de las que protegerse a toda costa son aquellas que tienen un contacto constante con mucha gente, cajeros, taxistas, peluqueros, dependientes, camareros, etc. El momento de hacerlo es ahora. A nadie se le oculta que esto supone un desastre económico de una magnitud inimaginable. Sin embargo la gran mayoría de la población humana no va a hacer nada por protegerse, entre otras cosas porque no se les dice como hacerlo.