Como si tienes una caries y no te cubren la amalgama: cirugía entra, material quirúrgico ¿no?

Hola, me gustaría saber si alguien tiene experiencia acerca de la exclusión o inclusión, por parte de un seguro médico, de algún material necesario en una operación quirúrgica.
La cuestión es que a mi padre le han hecho una cifoplastia (es un tipo de operación en el que se repara una vértebra rota con una especie de "cemento") y su compañía de seguros, MGS, cubre todo menos el material, que, por cierto, vale más de 4000 euros. He sabido que hay casos en los que alguna compañía ha tenido que ceder porque según parece en pólizas antiguas este tipo de material no aparece excluido (quizá porque no existía). La póliza de mi padre es del 58, así que quizá la situación sea la misma, pero no sé cómo pelear este asunto con la compañía de seguros. Evidentemente, la cuestión está en cómo se define protesis a estos efectos. ¿A alguien se le ocurre algo? Agradeceré cualquier sugerencia, que alguien comparta su experiencia conmigo... cualquier cosa. Gracias

¿Qué dice exactamente el condicionado general y particular de la póliza?

Tendrás que leer bien el condicionado general que le entregaron con la contratación de la póliza y releer todas las cartas recibidas con las renovaciones anuales que tenga para ver si incluyen coberturas nuevas.
Normalmente en las pólizas antiguas las prótesis no estaban incluidas, y según qué compañías las empezaron a incluir en todo o parte en las contrataciones nuevas, y en las ya existentes se incluían en las renovaciones.
Te tocara hincar codos y ver toda la documentación que tiene tu padre.
Suerte.

Hola, delabotaempinar. Puedo mandar la póliza entera, pero como es un rollo, aquí va lo que me parece relevante:

La póliza dice:

-"...siendo los servicios garantizados por el Asegurador los comprendidos en la condición general decimosexta" .

En la condición dieciséis, dice "cirugía general. cirugía del aparato locomotor [...] odontología, curas estomatológicas y extracciones, excluyendo los empastes, prótesis, ortodoncias y limpiezas de boca [...] . Sobre las intervenciones quirúrgicas, especifica que serán de cuenta de la Entidad "las estancias, manutención, curas y su material, así como los gastos de quirófano, productos anestésicos y los medicamentos empleados en él".
"Alta cirugía especializada, que comprende: neurocirugía [...]"

Es decir, en esta condición decimosexta sólo se excluyen algunos procedimientos odontológicos. Se habla de cirugía general, del aparato locomotor y de neurocirugía como incluidas (la cifoplastia es una operación que realizan neurocirujanos). También es verdad, sin embargo, que no se incluyen específicamente materiales quirúrgicos (sí que se dice explícitamente que se incluyen productos anestésicos y medicamentos, pero no dice nada de otro tipo de materiales)

Antes de esto hay una condición, la quince, cuyo epígrafe es "forma de prestar lo servicios" en la que se dice: "las prótesis de cualquier clase, así como las piezas anatómicas y ortopédicas, serán de cuenta del Asegurado"

Para mí la clave del asunto está en la definición de "prótesis" o "pieza anatómica" (u ortopédica). Yo no creo que se pueda considerar que una pasta sea una prótesis, ¿no? El diccionario de la Real Academia da dos acepciones para prótesis:
1. f. Med. Procedimiento mediante el cual se repara artificialmente la falta de un órgano o parte de él; como la de un diente, un ojo, etc.
2. f. Aparato o dispositivo destinado a esta reparación.
Puesto que en este caso la acepción que procede es la segunda, una prótesis es un "aparato" o "dispositivo". Lo que le han puesto a mi padre no es un aparato, ni un dispositivo, ni una pieza.

Sin embargo, los de Atención al Cliente de MGS dicen que no está incluido, y que claro, esa póliza es muy antigua en el momento en que se contrató no existía este procedimiento... pero es una lógica peculiar, puesto que precisamente mi padre ha estado pagando durante más de 50 años...

En fin, gracias por tu interés, de verdad.

Si puede, ya me dirás cómo lo ves. Gracias.

Hola, Asesor.
Yo veo claro que las prótesis no están incluidas; aparecen como excluidas en la póliza original y no sé si luego pudo haber alguna renovación anual en la que las incluyeron, pero no lo voy a poder comprobar porque esas cartas no las tengo. Para mí la cuestión es más bien si un material que se usa para reparar una vértebra puede tener la consideración de prótesis. No tengo ni idea de esto, ¿eh? Pero me parece exactamente igual que si te rompes un brazo y te hacen pagar la escayola, o si te hacen pagar los clavos que te ponen si te rompes un hueso. Quizá sea mejor el ejemplo de los clavos: ¿eso lo hacen pagar?
En mi respuesta a Delabotaempinar he puesto lo que me parece relevante de la póliza... pero vamos, toda la cuestión es quién decide qué es una prótesis...
En fin, muchas gracias, de verdad. Si se te ocurre algo más...

Te puede servir de referencia lo que te indiquen en la factura que te dará, o te dio, el hospital para su abono, en ella te tiene que indicar en que concepto te cobra y por lo que te cobra, si no lo dice claro pídeles una con más detalle, si ellos indican que no es prótesis adelante con la reclamación, si indican que es material quirúrgico según lees en la póliza tampoco estaría cubiertos, incluso te podrían cobrar los medicamentos que emplearon, el clásico ibuprofeno que te dan para los dolores posteriores, por ejemplo o algo similar.
Ya sé que es un coñazo, pero si no guardáis los comunicados de la asegurador lo tendrás complicado, ¿Qué compañía es y qué póliza? quizás tengamos nosotros algún caso y sepamos darte algún dato más que puedas usar.
los clavos no estan cubiertos tampoco, en esta poliza claro, y la escayola no se no se.

Gracias, Asesor. La compañía es MGS y la póliza no tiene nombre especial, simplemente "Seguro de Asistencia sanitaria". (Originalmente se contrató con la Mutua de Seguros de Aragón, que luego pasó a ser Euromutua y después fue absorbida por MGS). Lo que nos cobran (lo que pone en la factura) es un "kit de cifoplastia"

Lo siento, no conozco esa póliza y no te puedo indicar nada sin ver documentación.
Encontré una definición donde se indica que es material (quirúrgico, se podría considerar prótesis) y también lo tienes excluido

la cifoplastia, es la administración de MATERIAL inerte para "inflar" las vértebras